Wat is het Munchausen by proxy syndroom

Inleiding

Het Munchausen by proxy syndroom werd voor het eerst zo benoemd en beschreven in 1977 door de Engelse kinderarts Roy Meadow in de Lancet (Meadow, 1977). Hij beschreef twee casussen van jonge kinderen die opzettelijk ziek werden gemaakt door de moeder. Meadow zag hierbij overeenkomsten met het Munchausen syndroom. Waar bij het Munchausen syndroom echter de volwassene zichzelf bij een arts presenteert met valse of zelf veroorzaakte symptomen, gebeurt dit bij het Munchausen by proxy syndroom via het kind. De primaire verzorger, in 98% van de gevallen gaat het om de moeder, is dus de “proxy”, de volmacht, die het kind ziek maakt of het met gesimuleerde symptomen bij de dokter brengt. Meestal worden er lichamelijke aandoeningen nagebootst of gefabriceerd, maar soms ook psychiatrische stoornissen.

Verborgen vorm van kindermishandeling

Bij de DSM-IV is de stoornis ondergebracht in de rubriek nagebootste stoornis (code 300.19 op as I). De naam Munchausen by proxy syndroom is echter wijd verspreid en gangbaar. In sommige publicaties wordt echter gesproken van het Meadows syndroom. (Vecht, 2000). Het Munchausen by proxy syndroom (MBPS) is een, naar men weet, moderne aandoening en een verborgen vorm van kindermishandeling. Men denkt dat het vaker voorkomt dan nu gedacht wordt. Een onbekend aantal gevallen van wiegendood en andere kindersterfte zou hierdoor wellicht te verklaren zijn.

Waarom zou een ouder zoiets doen?

MBPS is voor velen een vrij ongrijpbare stoornis. De dader (meestal de moeder, hierna ook aangeduid als ‘moeder’ en ‘zij’) wordt door de omgeving en de medici in positieve termen beschreven. Zij komt over als een sterke vrouw en toegewijde moeder die alles voor haar zieke kind over heeft. (Parnell & Day, 1998). Het is dan vaak moeilijk te geloven dat juist die ‘lieve vrouw’ haar kind iets zou aandoen. De vraag die bij velen opkomt is dan ook: waarom zou iemand zoiets doen?

Hoe is de stoornis te verklaren?

Dat is ook de vraag die in dit artikel geprobeerd wordt te beantwoorden. De hoofdvraag luidt dan ook: Hoe is MBPS te verklaren? Om deze vraag kunnen beantwoorden wordt er naar een aantal verschillende aspecten gekeken. Er wordt achtereenvolgens gekeken naar de invloed vanuit de jeugd, psychopathologische stoornissen en de rol van het systeem. Allereerst wordt echter voor de duidelijkheid de hier gebruikte definitie van MBPS besproken

Definitie

Er zijn momenteel een aantal verschillende definities voor MBPS in de omloop. Om verwarring te voorkomen zal de hier gebruikte definitie worden omschreven. De voornaamste punten van Meadows artikel uit 1977 zijn hetzelfde gebleven sinds Meadows artikel van 1977 en worden door Rosenberg in 1987 gedefinieerd. Aangezien deze definitie van Rosenberg algemeen aanvaard is en veel wordt gebruikt in de vakliteratuur zal dit paper ook gebaseerd zijn op deze definitie van MBPS.

De definitie van Rosenberg

Rosenberg (1987) beschrijft MBPS aan de hand van de volgende criteria:

Ziekte in het kind is nagebootst of opzettelijk veroorzaakt.
Het kind wordt met volharding met de symptomen bij medicigepresenteerd, wat veelal leidt tot meerdere (onnodige) medische procedures.
Dader ontkent iets te maken te hebben de ziekte van het kind.
Symptomen verdwijnen als het kind gescheiden wordt van de dader.

Een aanvulling van Meadow

In dit artikel wordt als aanvulling op deze definitie gebruik gemaakt van de toevoeging die Meadow zelf in zijn artikel van 2000 noemt, namelijk:

De dader wordt veronderstelt te handelen om zodoende de rol van zieke ‘by proxy’ aan te kunnen nemen, of uit ander aandachtzoekend gedrag.

Traumatische jeugd?

Daders lichamelijk mishandeld als kind

In het hiervoor al genoemde onderzoek van Bools, Neale en Meadow uit 1994 werd door de onderzoekers ook aandacht besteed aan de jeugd van de MBPS dader-moeders. Naar voren kwam dat vier van de 19 geïnterviewde dader-moeders in de jeugd slachtoffer was van lichamelijke mishandeling. Lichamelijke kindermishandeling bij de dader-moeder is niet iets dat alleen in dit onderzoek naar voren komt. Het werd eerder al beschreven door onder andere Ackermann en Strobel (1981), Geelhoed en Pemberton (1985) en Stankler (1977). Verder bleek dat eveneens vier dader-moeders in de jeugd slachtoffer waren geweest van seksueel misbruik.

Daders emotioneel mishandeld en verwaarloosd als kind

Nog opvallender is echter het gegeven dat Bools en zijn medeonderzoekers vonden dat driekwart van de geïnterviewde personen aangaf in de jeugd emotioneel mishandeld of emotioneel verwaarloosd te zijn. Soortgelijke episodes van emotionele mishandeling werden eerder al gerapporteerd door onder andere Black (1981), Fleisher en Ament (1977) en Griffith (1988). Echter deze onderzoekers rapporteerden emotionele mishandeling minder dan lichamelijke mishandeling. Dit verschil kan wellicht mede verklaard worden door het feit dat emotionele mishandeling over het algemeen minder goed gedefinieerd en herkend wordt (Garbarino, 1978). Emotionele mishandeling is namelijk pas vrij recent een onderwerp van onderzoek geworden.

Psychopathologische stoornissen?

Uit verschillende onderzoeken is naar voren gekomen dat een deel van de MBPS daders aan psychopathologische stoornissen lijdt. Er is echter relatief weinig onderzoek naar deze stoornissen bij de daders verricht. Deels omdat de MBPS stoornis zelf relatief ‘nieuw’ is, deels ook omdat het vrij lastig is de daders mee te laten werken aan onderzoek. Verder is de data die in deze onderzoeken wordt gevonden vaak incompleet is en is het veelal ook niet duidelijk hoe de door de onderzoekers bevonden diagnose is bereikt. Voorbeelden van onderzoeken die wel inzicht verschaffen in hoe de uitkomsten zijn bereikt zijn die van Griffith (1988), Schreier en Libow (1993a) en Bools en college. 1994).

In het onderzoek van Bools, Neale en Meadow (1994) werd een relatief groot aantal dader-moeders van MBPS onderzocht. Dit is een van de eerste en weinige onderzoeken waar systematisch onderzoek werd gedaan naar psychiatrische stoornissen bij daders (in dit geval enkel moeders) van MBPS. Er werd onderzoek gedaan naar de huidige psychiatrische status en psychiatrische geschiedenis van 56 dader-moeders van MBPS. Uiteindelijk bleek er genoeg medische informatie beschikbaar om onderzoek te doen naar 47 moeders, waarvan er 19 geïnterviewd werden. De geïnterviewde moeders kregen een interview dat bestond uit twee delen. In het eerste gedeelte werd op semi-gestructureerde wijze gevraagd naar de kindertijd, opleidingen en huidige leefsituatie. Ook kwam de relatie met de ouders aan bod, evenals eventueel mishandeling en seksueel misbruik. Verder werd er gevraagd naar hoe de moeder nu terugkeek op het MBPS gedrag. In het tweede deel werd de moeder twee gestandaardiseerde psychiatrische interviews afgenomen. De huidige psychiatrische status werd onderzocht met de Clinical Interview Schedule (CIS) en de persoonlijkheid werd onderzocht met de Personality Assesment Schedule (PAS). Uit het onderzoek bleek dat de dader-moeders een geschiedenis hadden van zelfbeschadiging, alcohol- of drugsmisbruik, een somatisatie stoornis en in veel gevallen een combinatie daarvan. Ook bleek dat de geïnterviewde moeders geen van allen een psychotische stoornis hadden. Over de huidige psychiatrische status werd duidelijk dat bijna alle geïnterviewde moeders voldeden aan criteria voor een persoonlijkheidsstoornis, en in bijna alle gevallen ging het dan om of een borderline persoonlijkheidsstoornis of een theatrale persoonlijkheidsstoornis.

In een andere studie van Meadow (1998) bleek dat van de 15 onderzochte MBPS dader-vaders er zes voldeden aan de criteria van een somatoforme stoornis en vijf aan die van Munchausen syndroom. Slechts vier van deze dader-vaders voldeden niet aan criteria van een van deze stoornissen.

Opvallend is dat in deze beide studies om en nabij de 70% van de MBPS daders blijkt de voldoen aan criteria van ofwel een somatoforme of een Munchausen syndroom stoornis. Meadow stelt zelf in 2000: ‘It is certain that persons with abnormal illness behaviour are over-represented amongst mothers and fathers who perpetrate MBPS abuse, [..].’

Een lage intelligentie bij de daders?

Verder is er nog de studie van Schreier en Libow (1993a). Zij voerden psychologische tests uit bij twaalf MBPS dader-moeders. De grootte van deze groep is te klein om te generaliseren, maar dit onderzoek verschaft wel nuttige beschrijvende data. Zeven dader-moeders werd een intelligentietest afgenomen (de Wechsler Adult Intelligence Scale–Revised, oftewel WAIS-R). Op deze test werden lage scores van behaald (FSIQ van 71 tot 92). Deze resultaten zijn echter niet generaliseerbaar. Dit betekent dat de resultaten niet voor alle daders hoeven te gelden, de daders die in deze studie onderzocht zijn bezitten wel een lagere intelligentie. Na analyse van de subtestscores van de WAIS-R concludeerden de onderzoekers dat de dader-moeders sociaal oppervlakkig zijn, en moeite hebben de meer abstracte concepten van de sociale wereld te begrijpen.

Een persoonlijkheidsstoornis bij de daders?

Verder namen deze onderzoekers aan negen van de dader-moeders de Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) af. Er waren weinig afwijkingen te vinden. Alleen een zeer negatieve score op de zogenaamde F-K index werd gevonden. Dit suggereert een gebrek aan inzicht in het zelf, een defensieve houding en mogelijk een poging om zich goed voor te doen. Analyse van de gevonden profielen op de MMPI en de verschillen ertussen leverde onder meer de volgende thema’s op die alle negen dader-moeders gemeen hadden: rigide defensieve stijl met onderliggende achterdocht, opstandigheid, onvolwassenheid, onderdrukte agressie en vijandigheid, egoïsme, narcisme en moeite met intimiteit. Ook werden de Thematic Apperception Test (TAT) en Rorschasch Inktvlekkentest afgenomen. Uitkomsten van deze tests was vergelijkbaar met die van de MMPI. Deze onderzoeken tonen dat er onder de groep MBPS daders waarschijnlijk veelvuldig sprake is persoonlijkheidsstoornissen. Daarbij moet dan voornamelijk gedacht worden aan de borderline persoonlijkheidsstoornis en de theatrale persoonlijkheidsstoornis, beide stoornissen in cluster B. Verder lijken ook de somatoforme stoornissen en de munchausen syndroom stoornis samen te hangen met MBPS. Als laatste zijn de gegevens uit het onderzoek van Schreier en Libow (1993a) ook zeer nuttig, aangezien dit beschrijvende onderzoek de gemeenschappelijke thema’s van een groep MBPS dader-moeders laat zien. Deze gegevens kunnen nuttig zijn bij verder onderzoek.

Rol van het systeem

In hun boek stellen Parnell en Day (1998)dat er een aantal rollen te vergeven zijn in het MBPS geheel. Allereerst is er natuurlijk de dader. Dit kan iedereen zijn die de rol als verzorger in het gezin heeft. Naast de moeder zou dit bijvoorbeeld dus ook de vader, stiefmoeder of de oppas kunnen zijn. De meeste MBPS daders hebben dus een soort van moeder rol binnen het gezin. Het blijkt ook dat het bij 90% van de daders om de biologische moeder van het slachtoffer-kind gaat.

Naast de rol van de dader-moeder blijkt ook de rol van de vader (de niet-dader) niet onbelangrijk. Hij speelt meestal een minimale rol in het gezinsleven. Deze vader wordt vaak beschreven als zowel emotioneel en fysiek afwezig. Hij kan een drukke baan hebben, of vaak voor werk een tijd van huis zijn. Deze afwezigheid kan bij de dader-moeder gevoelens van verlating en gebrek aan steun oproepen. Wat verder naar voren komt is dat deze vader zich ook bij de ‘ziekte’ van het kind afzijdig houdt. Vader is niet op de hoogte van poliklinische bezoeken, bezoekt het kind weinig als het is opgenomen en laat de medische beslissingen aan de dader-moeder over. Wat erger is, is de waargenomen extreme, en gevaarlijke, passiviteit die deze vaders soms laten zien. In deze gevallen wordt vermoed dat de vader enigszins op de hoogte was of moet zijn geweest van de praktijken van de dader-moeder (Orenstein & Wasserman, 1986). Of deze rol van de vader het MBPS gedrag van de moeder ondersteunt of juist oproept is vooralsnog onduidelijk.

Over de rol van het slachtoffer-kind en de eventuele andere broers en zussen is nog weinig bekend. Wel weten we dat de broers en zussen van het slachtoffer kind ook vaak slachtoffer zijn van MBPS (Rosenberg, 1987).

Conclusie

Concluderend kan er gesteld worden dat alle in dit artikel behandelde aspecten een bijdrage lijken te leveren aan het MBPS gedrag van de dader. Allereerst de rol van de jeugd van dader-moeder: onderzoek laat zien dat hierin traumatische gebeurtenissen zijn geweest. Een jeugd met lichamelijke mishandeling of seksueel misbruik lijkt verband te houden met het ontstaan van MBPS. Veel vaker blijkt echter dat emotionele mishandeling of verwaarlozing in de jeugd aanwezig was bij MBPS dader-moeders. De onderzoeken naar psychopathologie laten zien dat de dader-moeders een geschiedenis hebben van zelfbeschadiging, alcohol- of drugsmisbruik, een somatisatiestoornis of een combinatie daarvan. Verder bleken veel van deze dader-moeders te voldoen aan criteria van persoonlijkheidsstoornissen (borderline- en theatrale persoonlijkheidsstoornis). Uit ander onderzoek komen gemeenschappelijke persoonlijkheidskenmerken van de daders naar voren, zoals: een defensieve houding en sociaal oppervlakkig. Als laatste is er in dit paper gekeken naar de rol van het gezinsleven. De rol van de niet-dader vader spring hierbij in het oog. Deze vader is emotioneel en fysiek afwezig en extreem passief.

MBPS is een complexe stoornis. Waarschijnlijk is er niet een duidelijke oorzaak of ‘trigger’ aan te wijzen. Een combinatie van een traumatische jeugd, psychopathologie en een gezin waarin het MBPS gedrag wordt opgeroepen of juist gefaciliteerd (door de afwezige, passieve vader) wordt, lijkt mij vooralsnog een redelijke aanname. Duidelijk is dat er nog veel onderzoek nodig is naar het voorkomen, ontstaan en behandelen van deze moderne stoornis. Een speciaal punt van aandacht lijkt mij het slachtoffer-kind. Er is vrijwel geen onderzoek naar de lange termijn effecten van het MBPS gedrag op het kind, terwijl dit mij belangrijk lijkt.

Referenties

Ackerman, N. & Strobel C. (1981). Polle syndrome: chronic diarrhea in munchausen’s child. Gastroenterology, 81, 1140-1142

Black, D. (1981). The extended Munchausen syndrome: a family case. British journal of psychiatry, 138, 466-469.

Bools, C., Neale, B., Meadow, R. (1994). Munchausen syndrome by proxy: a study of psychopathology. Child abuse and neglect, 18(9), 773-788.

Fleisher, D. & Ament, M. (1977). Diarrhea, red diapers, and child abuse. Clinical pediatrics, 17, 820-824.

Garbarino, J. (1978). The elusive ‘crime’ of emotional abuse . Child abuse & neglect, 2, 89-99.

Geelhoed, G. & Pemberton, P. (1985). SIDS, seizures or esophageal reflux? Another manifestation of munchausen syndrome by proxy. Medical journal of Australia, 143, 357-358.

Griffith, J. (1988).The family systems of Munchausen syndrome by proxy. Family process, 27, 423-437.

Meadow, R. (1977). Munchausen syndrome by proxy: The hinterland of child abuse. Lancet, 2, 343-345

Meadow, R. (1998). Munchausen syndrome by proxy perpetrated by men. Archives of disease in childhood, 78, 210-216.

Meadow, R. (2000). The dangerous of parents who have abnormal illness behaviour. Child abuse review, 9, 62-67.

Murray, J. (1997). Munchausen syndrome/ munchausen syndrome by proxy. Journal of psychology, 131(3), 343-352.

Orenstein, D. & Wasserman, A. (1986). Munchausen syndrome by proxy simulating cystic fibrosis. pediatrics, 78, 621-624.

Parnell, T. & Day, D. (1998). Munchausen by proxy syndrome: misunderstood child abuse. Thousand Oks: Sage Publications, Inc.

Rosenberg, D. (1987). Web of deceit: a literature review of munchausen syndrome by proxy. Child abuse & neglect, 11, 547-563.

Schreier, H. & Libow, J. (1993a). Hurting for love: Munchausen by proxy syndrome. New York: Guilford.

Stankler, L. (1977). Factitious skin lesions in a mother and two sons. British journal of dermatology, 97, 217-219.

Vecht, R. (2000). Munchausen by Proxy. Diegem: Bohn Stafleu van Loghum.